EVF / SWG Erfassungsbogen für Hausanschlüsse

Gewünschte Tätigkeit

Welche Tätigkeit soll vorgenommen werden?

Tätigkeit *

Betroffenes Gebäude / Grundstück

Bitte geben Sie hier die Adresse des betroffenen Gebäudes oder Grundstückes an.

Veranlasser / Auftraggeber

Bitte geben Sie hier Ihren Namen und Ihre Anschrift an.

Anrede *

Geburtsdatum

Angaben zum Gebäude

Bitte geben Sie hier die Art des Gebäudes an.

Art des Gebäudes *

Art der Hauseinführung

Bitte geben Sie hier die Art der Hauseinführung an.

Art der Hauseinführung *

Nötige Pläne

Für die Erstellung eines Angebotes benötigen wir folgende Pläne:

Lageplan 1:500 mit eingezeichnetem Gebäude und schriftlichem Teil
Geschossplan des Geschosses der Gebäudeeinführung 1:100 mit gekennzeichneter Einführung
Gebäudeschnitt

Lageplan *

Geschossplan *

Gebäudeschnitt *

Folgende Medien sind betroffen

Zutreffendes bitte ankreuzen.

Gas

Ja, ich benötige Gas Nein, ich benötige kein Gas

Anzahl *	Gas (23 mbar)	kW
	Gaskoch- u. Backherde
	Heizungen
	Heizung mit Warmwasserbereitung
	Warmwasserbereitung

	Anschlussleistung:

Wasser

Ja, ich benötige Wasser Nein, ich benötige kein Wasser

Anzahl *	Wasser
	WC-Spülkästen
	Geschirrspüler
	Waschmaschine
	Waschbecken, Küchenspüle, Bidet
	Badewanne, Dusche
	Auslaufventile DN 15
	Auslaufventile DN 20
	Auslaufventile DN 25
	Regenwasser / Eigenwassernutzung

Fernwärme

Ja, ich benötige Fernwärme Nein, ich benötige keine Fernwärme

Heizungsanlage

Temperaturniveau

Warmwasserbedarf

NL ( DIN 4708)

Zirkulation?

Strom

Ja, ich benötige Strom Nein, ich benötige keinen Strom

Anzahl *	Strom	kW
	gleichzeitig benötigte Leistung
	Erzeugungsanlagen (Datenblätter beilegen)
	Notstromanlagen (Datenblätter beilegen)
	Zustimmungspflichtige Geräte (Nachweis beilegen)
Beilagen zu Strom + Datei hinzufügen

Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Breitbandausbau in Holzheim